分工会
名称
带队领导
（负责人）
职务
联系
电话
活动
地点
活动人数
分工会主席
时间
交通工具
内容
预期目的
经费
预算
（来源）
申报
核查意见
分工会申报意见
分工会主席（签字）：
年 月 日
院系级党委（党总支）申报核查意见
书记（签字）：
审核审批意见
工会审核意见
主 席（签字）：
注：1.此表适于开展基层分工会活动，申报须提前二天以上办理审批手续；3.此表一式二份，一份工会备案，一份基层分工会自存。
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